SURAT
PERNYATAAN CERAI
Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai pihak I (pertama) sebagai suami .
Dengan
ini mengungat cerai talak I (satu), kepada istri saya,
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut
sebagai pihak II (kedua ) sebagai istri.
Adapun alasan saya membuat surat cerai ,
karena sudah tidak ada lagi kecocokan dalam hidup berumah tangga kepada pihak
kedua sebagai istri . dan rumah tangga
kami ini sudah tidak bisa lagi diperitungkan . karena istri saya telah
meninggalkan rumah dan berpisah sejak tanggal 5 Agustus 2000 sampai dengan saat
ini kami tidak serumah lagi lebih kurang 3(tiga) tahun berpisah.
Kami pihak pertama melaksanakan akad
nikah kepada pihak kedua (Nama Lengkap) pada tanggal 5 Maret 2000, selama
pernikahan kami 13 tahun dari tahun 5 Maret 2000 sampai dengan 5 November 2013
telah dikaruniakan seorang anak perempuan , yaitu :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
( Adalah Anak Kandung ) .
Adapun sebagai Perwalian hak asuh anak
kandung, akan menjadi tangunggan saya
pihak I (pertama) selaku suami dan orang
tua kandung dari anak saya .
Demikianlah surat pernyataan cerai ini saya perbuat dengan sebenarnya, dengan akal
pikiran yang sehat, dan tanpa paksaan dari pihak manapun . untuk dapat dipergunakan mengurus surat perceraian.
Mariendal, 5 April 2014
Saksi- Saksi Pihak kedua Pihak Pertama
1.
2.
(Nama Pihak2 ) (Nama Pihak1)
3
Diketahui,
Kepala Dusun/Lurah
(
)
SURAT
PERNYATAAN CERAI
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl lair :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(selaku sebagai
pihak I (pertama))
Disebut
sebagai pihak pertama (I) sebagai istri.
Dengan
ini mengunggat cerai kepada suami saya :
Nama :
Tempat/Tgl lair :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(selaku sebagai
pihak II (kedua))
1. Saya
pihak I (pertama) Nama Lengkap (istri )
dari pihak II (kedua) suami Nama Lengkap adalah benar kami telah melakukan pernikahan di Medan
sesuai dengan nomor buku akta nikah................ .yang diterbitkan pada tanggal
nikah................yang dilaksanakan di Nama Kota dengan suami (Nama) .
2. Sejak
dari perkawinan kami pihak I (pertama) Nama Lengkap dengan pihak II(kedua) Nama Lengkap sering terjadi pertengkaran selama hidup
berumah tangga dimulai sejak awal tahun perkawinan sampai terjadinya
pertengkaran .Dan pertengkaran rumah tangga kami mulai memanas diawali pada
tanggal 5 November 2002 . akibat terjadinya keretakan rumah tangga kami dengan saat
ini karena suami tidak pernah pulang dan tidak memberikan nafkah lahir batin kepada
saya pihak II (kedua) Nama Lengkap selaku istri.
3. Dari
hasil perkawinan kami selama lebih kurang 12 tahun
dari tanggal s/d 5 November 2002 .bahwa
kami telah dikaruniai 3 orang anak , yang terdiri dari :
1. nama ( tahun)
2. nama (tahun)
3. nama (tahun)
4.Sejak saya ditinggal 5 November 2002 ,
oleh pihak II (kedua ) Nama Lengkap (suami) sampai pada tahun 2014 . bahwa saya tidak pernah diberikan nafkah lahir dan
batin selayaknya hak sebagai istri.
5. Maka
dengan ini untuk memperjelas status saya pihak II (Nama Lengkap) sebagai
istri , saya menggugat cerai suami saya , yang tidak bertanggung jawab dan
telah meninggalkan saya dan tidak pernah memberikan nafkah lahir dan batin
kepada saya selaku penggugat cerai .
Demikianlah
surat pernyataan cerai yang saya perbuat dengan sebenarnya , tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, untuk dapat menggugat cerai pihak II (kedua) untuk dapat
mengajukan ke Pengadilan Urusan Agama Kota Medan
Medan, 7 Januari 2014
Saksi- Saksi
Pihak kedua
Pihak Pertama
1.
2.
(Nama Lengkap )
(Nama Lengkap)
3.
Diketahui,
Kepala lingkungan/lurah
(
)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar